收到我科毕业研究生董燕（现在武警杭州医院康复中心任职）提供的一个病例，供给大家讨论。
患者男性，52岁，农民。
患者于2006年下半年无明显诱因下出现小便次数增多，日间小便4－5次，晚夜间小便7－8次，小便通畅，无漏尿，量少，颜色淡黄，无尿痛，无肉眼血尿。于2006年11月2日就诊于某市中心医院，查膀胱镜示“尿色稍浑，容量大于200ml，三角尚光滑，输尿管口清晰，喷尿可见。膀胱颈口抬高，膀胱粘膜局部充血水肿，膀胱内见小梁小室”，诊断为尿潴留。12月4日在膀胱镜下行“经尿道膀胱经口电切术＋前列腺部分切除术”。术后患者感日间小便次数无明显减少，晚夜间小便常漏出。于2007年3月就诊于某三甲医院，行尿动力检查提示“低顺应性膀胱（高速60－70ml/min和低速30ml/min灌注均出现低顺应性表现，于200ml左右感尿急，并出现少量漏尿。）排尿期表现为尿急后尿道溢尿，未见正常排尿曲线。”未给予特殊处理，后就诊于上海新华医院，给予“丙咪嗪片，1片，口服，每日三次”，同时自行中药治疗，服用一月后感尿频较前好转，但小便颜色偏黄，晚夜间小便仍不能自控，并常感腰部以下潮热，偶有头晕，2007年08月患者感双下肢乏力，行走不稳，下蹲起立后头晕明显，自行停用“丙咪嗪片”坚持中药治疗。
既往有“支气管炎”病史20余年，每年夏季发作频繁，未给予特殊治疗。28年前行“阑尾切除术”。其余无特殊。
2007年12月19日入我院治疗。
辅助检查及治疗经过：
2007年12月17日门诊腰部MR未见明显异常。
2007年12月27日头颅MR、胸部MR未见明显异常。
2007年12月20日大生化提示：总胆红素1.27mg/dL，直接胆红素0.51mg/dL，稍高于正常。肝肾功能、心肌酶谱、血脂及电解质未见异常；
2007年12月20日血常规及血液流变学未见异常；大便常规未见异常；
2007年12月20日小便常规提示：白细胞（＋），维生素C（＋＋＋）；
2007年12月20日尿培养示酪黄/母鸡肠球菌，对左旋氧氟沙星敏感。
2007年12月20日胸片提示两肺未见明显实质性病变。心电图提示：窦性心律（77次/分），左心室电压偏高；
2007年12月20日腹部B超提示：膀胱壁毛糙、增厚（可探及增生的小梁组织），前列腺部分切除术后，残余部分未见明显异常（残余部分大小约4.2cm×1.9cm×3.3cm，包膜欠完整、边界清除），肝胆胰脾双肾、双侧输尿管未见异常。
入院后给予高压氧、呋喃硫胺25mg，3/日，口服；谷维素10mg，3/日，口服；弥可保500ug肌注；盐酸左氧氟沙星0.3g，静滴，1/日。患者自觉无明显好转。
12月24日测膀胱容量为50ml（测量方法可能有误），给予654－2片5mg，3/日，口服。患者自觉下腹部腹股沟处隐痛，步行时亦出现头晕，故25日停药。
2008年1月4日复查尿常规正常，停用抗生素。
2008年1月4日再次测膀胱容量。测定前让患者自行排尿，并使用crede手法、Vasalva法，患者无尿液排出后进行导尿，测尿量为300ml，后测定膀胱容量为150ml（200ml时对应压力为24cmH2O，后逐渐缓慢上升，至250ml时对应压力为40 cmH2O），整个过程尿道口无尿液溢出，患者无膀胱胀满感。故再次给予654－2片2.5mg，3/日，口服，患者无明显不适，1月5日加量至5mg，3/日，口服。
目前病情：
日间小便次数仍多，自觉尿液即将漏出前即解小便，量少，仅为数滴，饮水多时最多可为200ml。夜间仍有漏尿。并自觉腰部以下发热，走路不稳，有踩空感。
查体：颅神经检查均为（－）。全身关键点感觉均正常，关键肌力均正常。位置觉和运动觉均正常。双侧腹壁反射未引出。双侧提睾反射存在。四肢腱反射均存在且对称，双侧膝反射活跃。双侧巴氏征（±）。
目前诊断：低顺应性膀胱。膀胱逼尿肌扩张及收缩能力均差，因此，当储尿量大于250ml时即出现漏尿（考虑为溢出性尿失禁）。
治疗计划：给予654－2扩大膀胱容量，并建立定时定量饮水、间断清洁导尿计划。
存在疑问：
1.疾病定性定位？考虑外周神经病变可能性大，但腰椎MR提示无异常。尿道外扩约肌可以行肌电图检查，不知逼尿肌是否可以行肌电图检查？
2.因患者感觉正常，导尿后自诉尿道口有疼痛感，如果患者不能接受清洁导尿，是否有其他方法？
3．是否可以用新斯的明促进其逼尿肌收缩，但与使用654－2是否会有冲突？
恳请励主任指出考虑不周或错误之处，并提出建议，谢谢！
回答：
很有意思的病例。总结一下患者的情况：
1、尿频尿急尿失禁1年余。先出现尿急，后出现漏尿。无外伤史，无神经瘫痪依据
2、经尿道膀胱经口电切术＋前列腺部分切除术，症状无改善，夜间漏尿增加。
3、曾经使用丙咪嗪片，#1，tid，服用一月后感尿频较前好转
4、实验室：白细胞+，尿培养阳性。膀胱壁毛糙/增厚
5、膀胱安全容量：250ml，压力40 cmH2O
6、治疗计划：654－2 5mg, tid，定时定量饮水、间断清洁导尿计划
下面是几点意见供参考：
1、诊断：患者的临床表现符合膀胱感染特征。如何解决感染问题，是最后治疗成功与否的关键。请注意系列观察尿常规，可再次进行尿培养，明确致病菌和敏感药物。一旦使用药物，就要有足够的剂量和疗程。要警惕患者感染的原因，排除膀胱异物。要注意患者是否有行为异常。前列腺手术似乎完全没有效果，反而有可能导致尿道括约肌损伤，或许是夜间尿失禁增加的因素。
2、膀胱功能障碍分析：
尿频：膀胱容量降低和膀胱刺激症状。依据：低顺应性膀胱，低安全容量/高压力
尿失禁：逼尿肌张力过高和/或括约肌张力降低。依据：膀胱低安全容量，高压力，夜间尿失禁增加（内括约肌张力降低）。
尿急：膀胱刺激症状，与感染有关，也可能与尿道括约肌张力下降有关。
3、康复治疗策略的建议：
（1）进一步明确诊断，特别是感染状态（系列尿常规+培养，要注意上尿路感染的细菌来源），并排除膀胱异物（必要时进行膀胱镜检查）。我不太考虑外周神经病变，理由是：患者没有表现为弛缓性膀胱，单纯的骶丛神经损害少见，没有任何肢体运动和感觉障碍。
（2）盆底肌和尿道括约肌训练，可以采用行为治疗的方式，增加患者主动控制能力。
（3）可以采用抗乙酰胆碱药（654-2等）或者拟交感神经的药物，来增加内括约肌张力，降低逼尿肌张力。此药作用的敏感指标是夜间尿失禁的情况。
（4）由于患者有尿充盈感，因此未必需要定时定量饮水。间断清洁导尿的价值不大。
患者的进一步情况将随时更新
患者男性，52岁，农民。
患者于2006年下半年无明显诱因下出现小便次数增多，日间小便4－5次，晚夜间小便7－8次，小便通畅，无漏尿，量少，颜色淡黄，无尿痛，无肉眼血尿。于2006年11月2日就诊于某市中心医院，查膀胱镜示“尿色稍浑，容量大于200ml，三角尚光滑，输尿管口清晰，喷尿可见。膀胱颈口抬高，膀胱粘膜局部充血水肿，膀胱内见小梁小室”，诊断为尿潴留。12月4日在膀胱镜下行“经尿道膀胱经口电切术＋前列腺部分切除术”。术后患者感日间小便次数无明显减少，晚夜间小便常漏出。于2007年3月就诊于某三甲医院，行尿动力检查提示“低顺应性膀胱（高速60－70ml/min和低速30ml/min灌注均出现低顺应性表现，于200ml左右感尿急，并出现少量漏尿。）排尿期表现为尿急后尿道溢尿，未见正常排尿曲线。”未给予特殊处理，后就诊于上海新华医院，给予“丙咪嗪片，1片，口服，每日三次”，同时自行中药治疗，服用一月后感尿频较前好转，但小便颜色偏黄，晚夜间小便仍不能自控，并常感腰部以下潮热，偶有头晕，2007年08月患者感双下肢乏力，行走不稳，下蹲起立后头晕明显，自行停用“丙咪嗪片”坚持中药治疗。
既往有“支气管炎”病史20余年，每年夏季发作频繁，未给予特殊治疗。28年前行“阑尾切除术”。其余无特殊。
2007年12月19日入我院治疗。
辅助检查及治疗经过：
2007年12月17日门诊腰部MR未见明显异常。
2007年12月27日头颅MR、胸部MR未见明显异常。
2007年12月20日大生化提示：总胆红素1.27mg/dL，直接胆红素0.51mg/dL，稍高于正常。肝肾功能、心肌酶谱、血脂及电解质未见异常；
2007年12月20日血常规及血液流变学未见异常；大便常规未见异常；
2007年12月20日小便常规提示：白细胞（＋），维生素C（＋＋＋）；
2007年12月20日尿培养示酪黄/母鸡肠球菌，对左旋氧氟沙星敏感。
2007年12月20日胸片提示两肺未见明显实质性病变。心电图提示：窦性心律（77次/分），左心室电压偏高；
2007年12月20日腹部B超提示：膀胱壁毛糙、增厚（可探及增生的小梁组织），前列腺部分切除术后，残余部分未见明显异常（残余部分大小约4.2cm×1.9cm×3.3cm，包膜欠完整、边界清除），肝胆胰脾双肾、双侧输尿管未见异常。
入院后给予高压氧、呋喃硫胺25mg，3/日，口服；谷维素10mg，3/日，口服；弥可保500ug肌注；盐酸左氧氟沙星0.3g，静滴，1/日。患者自觉无明显好转。
12月24日测膀胱容量为50ml（测量方法可能有误），给予654－2片5mg，3/日，口服。患者自觉下腹部腹股沟处隐痛，步行时亦出现头晕，故25日停药。
2008年1月4日复查尿常规正常，停用抗生素。
2008年1月4日再次测膀胱容量。测定前让患者自行排尿，并使用crede手法、Vasalva法，患者无尿液排出后进行导尿，测尿量为300ml，后测定膀胱容量为150ml（200ml时对应压力为24cmH2O，后逐渐缓慢上升，至250ml时对应压力为40 cmH2O），整个过程尿道口无尿液溢出，患者无膀胱胀满感。故再次给予654－2片2.5mg，3/日，口服，患者无明显不适，1月5日加量至5mg，3/日，口服。
目前病情：
日间小便次数仍多，自觉尿液即将漏出前即解小便，量少，仅为数滴，饮水多时最多可为200ml。夜间仍有漏尿。并自觉腰部以下发热，走路不稳，有踩空感。
查体：颅神经检查均为（－）。全身关键点感觉均正常，关键肌力均正常。位置觉和运动觉均正常。双侧腹壁反射未引出。双侧提睾反射存在。四肢腱反射均存在且对称，双侧膝反射活跃。双侧巴氏征（±）。
目前诊断：低顺应性膀胱。膀胱逼尿肌扩张及收缩能力均差，因此，当储尿量大于250ml时即出现漏尿（考虑为溢出性尿失禁）。
治疗计划：给予654－2扩大膀胱容量，并建立定时定量饮水、间断清洁导尿计划。
存在疑问：
1.疾病定性定位？考虑外周神经病变可能性大，但腰椎MR提示无异常。尿道外扩约肌可以行肌电图检查，不知逼尿肌是否可以行肌电图检查？
2.因患者感觉正常，导尿后自诉尿道口有疼痛感，如果患者不能接受清洁导尿，是否有其他方法？
3．是否可以用新斯的明促进其逼尿肌收缩，但与使用654－2是否会有冲突？
恳请励主任指出考虑不周或错误之处，并提出建议，谢谢！
回答：
很有意思的病例。总结一下患者的情况：
1、尿频尿急尿失禁1年余。先出现尿急，后出现漏尿。无外伤史，无神经瘫痪依据
2、经尿道膀胱经口电切术＋前列腺部分切除术，症状无改善，夜间漏尿增加。
3、曾经使用丙咪嗪片，#1，tid，服用一月后感尿频较前好转
4、实验室：白细胞+，尿培养阳性。膀胱壁毛糙/增厚
5、膀胱安全容量：250ml，压力40 cmH2O
6、治疗计划：654－2 5mg, tid，定时定量饮水、间断清洁导尿计划
下面是几点意见供参考：
1、诊断：患者的临床表现符合膀胱感染特征。如何解决感染问题，是最后治疗成功与否的关键。请注意系列观察尿常规，可再次进行尿培养，明确致病菌和敏感药物。一旦使用药物，就要有足够的剂量和疗程。要警惕患者感染的原因，排除膀胱异物。要注意患者是否有行为异常。前列腺手术似乎完全没有效果，反而有可能导致尿道括约肌损伤，或许是夜间尿失禁增加的因素。
2、膀胱功能障碍分析：
尿频：膀胱容量降低和膀胱刺激症状。依据：低顺应性膀胱，低安全容量/高压力
尿失禁：逼尿肌张力过高和/或括约肌张力降低。依据：膀胱低安全容量，高压力，夜间尿失禁增加（内括约肌张力降低）。
尿急：膀胱刺激症状，与感染有关，也可能与尿道括约肌张力下降有关。
3、康复治疗策略的建议：
（1）进一步明确诊断，特别是感染状态（系列尿常规+培养，要注意上尿路感染的细菌来源），并排除膀胱异物（必要时进行膀胱镜检查）。我不太考虑外周神经病变，理由是：患者没有表现为弛缓性膀胱，单纯的骶丛神经损害少见，没有任何肢体运动和感觉障碍。
（2）盆底肌和尿道括约肌训练，可以采用行为治疗的方式，增加患者主动控制能力。
（3）可以采用抗乙酰胆碱药（654-2等）或者拟交感神经的药物，来增加内括约肌张力，降低逼尿肌张力。此药作用的敏感指标是夜间尿失禁的情况。
（4）由于患者有尿充盈感，因此未必需要定时定量饮水。间断清洁导尿的价值不大。
患者的进一步情况将随时更新
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对于这位患者的诊断问题我的一些意见:该患者为中年男性,以排尿次数增多起病,可以认为是自主神经功能障碍起病,缓慢起病,病程呈进行性加重,尿失禁,并出现"双下肢乏力，行走不稳，下蹲起立后头晕明显",提示直立性低血压和行走障碍,不知道临床上是否有肌张力异常?诊断上应排除帕金森综合症,Shy-Drager综合征,治疗上可以尝试多巴制剂和管通,对于行走不稳和直立性低血压有一定的疗效,但是对于排尿功能障碍没有特别的药物治疗.
患者近一周内复查三次尿常规均正常，2次中断尿培养均示“无菌生长”。654-2加量至5mg tid后，患者尿频、漏尿情况有好转，下午漏尿最为严重，故将中午量改为10mg。1月10日复查残余尿量为100ml，膀胱容量为300ml。因患者坚持要出院，今日已办出院手术，半月后会复诊。
呵呵，好复杂！
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